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从一则医患矛盾报道说开去

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发表于 2004-8-20 12:30:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
请大家先来看一篇报道节选:



  死者潘仁松,生前一直在合肥做蔬菜生意。潘的妻子张永华说,3日凌晨4时许,潘仁松因低血钾症突发,四肢无力,不能走动,被她立即送到省立医院。此时大约是凌晨4点19分。后来她打电话把丈夫的朋友孙世林叫了来。

  张永华说,她告诉接诊的杨医生,病人是低血钾症,去年端午节也到省立医院急诊科看过。那次,医生立即给吊了补钾的水,水吊完后,他的病就好了,当天就回家了。张永华说,杨医生要她先化验血钾,让潘仁松到化验室窗口去抽血。“当时我丈夫已经瘫在床上了。我请求化验室的医生过来抽血,他们显得十分不情愿”。

  抽完血,张永华焦急地等待化验结果。“期间,杨医生没有采取任何抢救措施。当时我丈夫不停地叫喊‘心里难受’,痛苦万分,我就差没有跪下来请杨医生给我丈夫先补钾。在我们一再请求下,杨医生才开了一盒氯化钾口服液(5支)。我无法打开药液玻璃瓶,请护士帮忙,护士又是一脸的不乐意。这时,杨医生让我到医院外面去买桔子汁(氯化钾对胃有刺激,用桔子汁伴着喝效果更好),尽管我怀有身孕,行动不便,但我还是三步并着两步去了。深更半夜的,我敲了好几家的店门,才有一位好心的老板卖给了我。等我返回后,杨医生又让我出去买一次性纸杯。等我把纸杯买回来,已是凌晨4点45分左右。按照医生要求,我给丈夫喝了3支氯化钾,但他一喝下去就吐了。又过了几分钟,杨医生让再喝两支,但我丈夫已经喝不下去了。”

  5点10分,血钾化验结果出来,只有1.07(正常值3.5—5.5),属于严重低血钾症。张永华说:“医生做了核实确信无疑后,这才采取抢救措施。但为时已晚,我丈夫不久便离开了人世。”

  潘的朋友孙世林说,“我看到张永华在给潘喂药,而医生和护士却在旁边闲聊,若无其事的样子。我摸了摸病人的胸口,感觉到他的心脏跳得厉害,病人不断地喊心里难受。我催医生赶紧抢救,医生说,等化验结果出来。”

  院方认为,诊治及抢救过程未违反诊疗常规

  安徽省立医院安排医务处主任鲁朝晖接受记者采访。

  他说,事件发生后,医院值班领导赶到现场,明确告知家属医疗纠纷处理办法:首先将病人遗体依法移送太平间保存。对医疗过程有争议,院方提出尸体解剖,遭家属拒绝。4日,死者家属提出要求:追究医务人员责任,赔偿经济损失、精神损失合计30万元。这天下午,省立医院就该病例组织院科学技术委员会讨论,认为该患者低血钾症的严重程度罕见,疾病发展异常迅速难以预料和估计,医院诊治及抢救过程未违反诊疗常规。

  对院方的专家讨论结果,死者家属不满意。鲁朝晖说,8月6日晨开始,死者亲属20多人在医院门诊大闹,严重影响了门诊及医院正常医疗工作秩序。

  由于这场医疗纠纷引起的冲突持续不断,省立医院目前已形成书面材料报告省卫生厅。这份材料未提到医院和医生任何一点过错或过失。但记者调查发现,当时值班的杨医生是某县中医院的年轻医生,是来省立医院进修的。张永华说:“如果是经验丰富的医生,我丈夫也许能挽回一命。”

  专家认为,医务人员应不断提高服务质量,创新和发展医疗技术

  安徽省立医院一位副院长认为,该病人的低血钾症是致命的。医学文献记载,血钾低于1.2的尚未发现有抢救成功的先例,更何况该病人的血钾只有1.07。病人入院时的症状身体麻痹、肌肉无力、心率失常,有时高血钾症病人也有这样的症状,如果不经过化验,医生是不敢轻易为病人补钾的。因此,医生的诊治没有过错。

  病人家属认为,同样是一家医院,去年医生在化验结果出来前就采取静脉点滴抢救措施,病人很快转危为安。而这一次,家属再三告诉医生病人是低血钾症,医生却置之不理,延误了宝贵的抢救时间。

  一位专家在接受记者采访时说,该患者血钾非常低,确实是致命性的,但未必就不能救治。低血钾症的病人生命有危险,但救治并不复杂,静脉点滴补钾是最重要、最有效的抢救措施,医生应该根据病人临床症状,先少量补钾,待化验结果出来后再确定补钾的剂量。

  安徽省卫生厅医政处处长董明培认为,作为医生仅仅从制度和技术上考虑没有过错是不够的,按照以人为本、生命至上的原则,医护人员应不断提高服务质量。如果一个医生永远按照技术规程操作,那他永远成不了一个好医生。





    一个生命永远地消失了,然而令我们痛心的不仅仅是一个生命个体的消失,而是透视这件事所看到的社会悖理。
    除了因悲痛及其他原因,而暂时或已经丧失了理智的人,谁都不能说医院做错了,医生确实必须首先确诊病情才可以实施治疗,否则就是故意杀人。但是为什么在患者家属明确报告了既往病史(低血钾症)后,医生不敢采信呢?难道真的是不相信患者家属的专业知识么?我看,与其说医生“不相信或者家属的知识”,不如说是“不相信患者家属的人品”。

    生命没有如果,生命不允许假设,但我们可以假设事件。如果医生不等化验报告就按照低血钾症给予治疗、结果该患者不是低血钾症而导致患者死亡,那么很显然,只要患者家属申请医疗鉴定,这名主治医生就将被判处有期徒刑。就是在这种恐怖笼罩之下,医生选择了保守。
    我不能说医生的自我保护是错误的,每一名主治医生的一生都会接触到几千个死亡病例,如果他不懂得自我保护,大概会在行医第一年就锒铛入狱。然而,虽然我们不能指责医生作为一个普通公民的求生欲望,却应该、也可以思考和批判导致这个恐怖的原因。

    上个世纪末,我国出台了臭名昭著的医疗事故“举证倒错”法案,在医务界掀起了轩然大波。什么是“举证倒错”呢?就是指在医疗纠纷中,不是由患者和鉴定机构来证明医院诊疗方案有过错,而是医院需要证明自己实施的诊疗过程是唯一正确的。这个法案在医务界之外没有引起什么反响,大多数人并不了解它的重大意义,但是医务界却非常清楚其危害。
    我记得“药王”王功力等老专家老权威当时就曾经指出:这是一个挑拨医患矛盾的规则,其作用将在今后几年来慢慢显露出来,必然导致中国医疗状况和整体医学水平的大倒退。

    为什么呢?因为在医疗实践中,根本不存在一种所谓唯一正确的诊疗方案。就像我们前面说过的,生命不允许假设,你无法证明如果给死亡患者实施其它方案是否能够得到更好的结果。那么医生怎么办?他不想死,不想去坐牢,就只好遵守游戏规则,规则规定应当确诊后再对症下药、实施治疗,他就必须首先等待化验结果。
    对症下药当然没有错,先确诊才能制定治疗方案也当然是正确的,但是在这低血钾患者的病历个案中,我们看到医生的这种“谨慎”,恐怕不完全是对患者生命负责的“谨慎”,而是掺杂着对自己生命安全负责的“谨慎”吧。

    在这篇报道的最后一段,我们看到安徽省卫生厅官员说了一句大实话:“如果一个医生永远按照技术规程操作,那他永远成不了一个好医生。”
    这句话,我相信每一位医生都明白,医生按照规则去做,治点儿小病可能还可以,怎么可能救死扶伤呢?怎么可能挽救危重患者的生命呢?但是明白归明白,谁又敢不按照规则去做?卫生厅的官员敢说这句大实话,那是因为他是官员、他不是临床医生。如果哪位医生真的这么去说、也真的这么去做了,恐怕虽然他可以挽救某几位患者的生命,却也“永远成不了一个好医生”了,因为他会首先成为一个囚徒,被褫夺行医资格。

    一部法律法规的制订,需要谨慎、谨慎、再谨慎,因为其影响必然是巨大和深远的。医疗体制改革如果没有法律的支持,也就失去了其合法性,必然导致不可控的趋势和后果。
    《立法法》的出台,让我看到了希望;个人财产入宪,让我看了光明。但愿我们在保护弱势群体的同时,坚决与日渐喧嚣的“仇富”“仇强”观念作斗争。保护弱势群体的最终目的,是消灭弱势群体;法规向弱势群体倾斜的前提,需要全社会以弱为耻的意识认同。知识、能力的优势,绝不应该是罪恶,不能让“穷有理、穷光荣”的日子再回来。
发表于 2004-8-20 16:35:31 | 显示全部楼层
以下是引用yangxu在2004-8-20 12:30:43的发言:

       《立法法》的出台,让我看到了希望;个人财产入宪,让我看了光明。但愿我们在保护弱势群体的同时,坚决与日渐喧嚣的“仇富”“仇强”观念作斗争。保护弱势群体的最终目的,是消灭弱势群体;法规向弱势群体倾斜的前提,需要全社会以弱为耻的意识认同。知识、能力的优势,绝不应该是罪恶,不能让“穷有理、穷光荣”的日子再回来。



  法治社会的建立,有赖于整体法治环境的建立。当然,这包括法律法规的进一步完善。但是,我觉的更重要的是诸如全社会法律意识的提高,政府依法行政水平也需要进一步加强。

  这里面,人的因素很重要。要想法律意识得到提高,必须有一大批懂法并按法律规定来处理事情的人。中国的许多事,很多时候是人们缺乏这种法律意识的缘故。

  比如,普通老百姓懂法是很少的。一些基层组织的执法水平仍然很低。“中国国情”,“中国问题”或是“中国专家”这些专有名词似乎与依法行政格格不入。

  当一名建筑工人在老板在38度的高温下仍要求加班的情况下,如果他有能力反抗,并且知道怎样反抗,(寻求法律法规及相关部门的帮助)这才可能是法治社会真正建立的时候。
发表于 2004-8-21 10:08:10 | 显示全部楼层
  一部法律法规的制订,需要谨慎、谨慎、再谨慎,因为其影响必然是巨大和深远的。医疗体制改革如果没有法律的支持,也就失去了其合法性,必然导致不可控的趋势和后果。
你的担心是必要!

不过,任何一部法律都不可能绝对公平和完善!这是一个循序渐进的过程,但有一点必须做到,法律必须符合社会发展的需要,超前和滞后都会有问题!

从媒体报道来看,近几年我国的医疗体制改革并不如想象中的那么成功,特别是农村的问题比较多,在这条路上,我们国家需要走的路还很长!
发表于 2004-8-21 11:03:56 | 显示全部楼层
看问题的角度不同,每个人的观点也不同。

但是,我想说一个现实一点的例子。我个人曾在乡镇工作,每年我们都有所谓的普法教育,但基本上都是不知哪个月扣了一二十块钱的资料费。至于书,可能一直放在政法办的某个文件柜的上面。我们是近郊的一个镇,经常接受检查,因此,有时候我们会面临要求法律学习笔记的检查,常常是突击几天,摘抄几万字的所谓笔记以应付所谓的检查。所有领导也不例外。

回到医疗体制的问题,我看还是长期的观念与既得利益的冲突。有些看上去简单的事情,在中国就是很难解决,这是传统。而传统不是一日就形成的,也不是一日就能够破除。而且,中国的事情总是面很广,另外,因为面广,就更加难以制止反弹。

朱总理曾说三年国企脱困,事实却证明这样的铁腕政策可能在中国不太适合。

XJB提到农村问题。农村问题,是政府必须面对又很难解决的一个问题。

我们应该欣喜国家的法律法规体系正在逐渐完备。但还是不要忽略执法人与被执法对象的问题。

执法者可以做到客观公正,进一步提高自身的执法水平。受害者也能并且愿意拿起法律武器,维护自身的权益,这才说明国家的法治水平确实是提高了。











[此贴子已经被作者于2004-8-21 11:19:52编辑过]

发表于 2004-8-21 11:25:24 | 显示全部楼层
其实,我和XJB可能都有点离题。

杨旭的本意是想说一个明显违背专业常识的法律条文所带来的危害。

因此,法律法规的制定应该相当的谨慎。因此,有了《立法法》。我不知道它的内容。不过,看的出来,杨旭似乎这段时间对法律有浓厚的兴趣。

呵呵。







[此贴子已经被作者于2004-8-21 11:25:49编辑过]

发表于 2004-8-21 18:01:37 | 显示全部楼层
以下是引用yangxu在2004-8-20 12:30:43的发言:
上个世纪末,我国出台了臭名昭著的医疗事故“举证倒错”法案,在医务界掀起了轩

然大波。什么是“举证倒错”呢?就是指在医疗纠纷中,不是由患者和鉴定机构来证

明医院诊疗方案有过错,而是医院需要证明自己实施的诊疗过程是唯一正确的。


我不同意这个观点!

1、“臭名昭著”,我是第一次听说,这个法律条款带来的负面的影响,我想老杨夸大

了,而且这个案例也不具备普遍性。我想这样条款的出台一定有它深刻的背景(此详

情暂不表),而且一定经过了多方论证的,如果你站在医务界来看这个问题,当然失

去自己的立场!

2、“举证倒错”,如果我没记错的话,应该是“举证倒置”。据我的了解,我们国家

的法律沿用的欧洲(前苏联)法系,这其中有个重要原则是:无罪推定,即你不能证

明我有罪,我就是无罪的,疑罪从无就是这个意思;还有个原则:谁主张谁举证,简

单说就是你说我有罪你要拿出证据,举证的义务在被告!

   我罗嗦这么多不是想表明自己对法律多么了解,只是有个作律师的朋友,所以了解

一点。进正题,那为什么在医疗纠纷案例里,需要“举证倒置”呢?任何法律的制定

原则上是追求公平和公正,是协调一种平衡,但在医患之间,从专业技能上,是不对

等的,不平衡的,彼此间掌握的信息状况严重不对称,甚至可以说患者是永远的“弱

势”。你能让一个不懂医学知识的患者,去指出一个医生的错误么,这是非常不现世

的!

   而且,这个条款的出台的一个重要背景是:医务工作者职业道德下滑,医疗水平的

提高了,医德却下去了,医疗事故频频,但往往患者又无法找到证据(比如病历都

拿不到),如何维护自己的权益!而鉴定机构机构往往又是医院的上级机构,说不好

听点,既是裁判又是运动员,公平和公正就难说了。

    再说,也并非完全的“举证倒置”,患者也必须提供证据,比如就诊单位、损害

结果及其计算依据等证据必须由患者提供。从媒体报道来看,导致医疗事故的主要原

因是医生责任心不强,而不是医生的医术低。

3、“医院需要证明自己实施的诊疗过程是唯一正确”,“唯一”这个词不妥,只要证

明“正确”,不需要证明“唯一”。



“必然导致中国医疗状况和整体医学水平的大倒退”,这个论断下的太早了。

如果一个医生按规范去操作,按医学规律去研究,怕什么去举证呢?

从你举的这个案例来看,医生是没有错误的,但医院的服务素质的差劲,是无法用法

律去衡量的!我所体会的其实就是:麻木!我说句不好听的,在相当一部分医生眼里

:患者只是个生物标本?当然没有如果,在这个案例里,如果医务工作者付出更多的

关怀,如果帮助买桔子汁,及时提供一次性杯子,他们不是没时间,而是“医生和护士

却在旁边闲聊”,即使同样按常规去处理,导致患者来不及救治,患者家属也不至于

如此“愤怒”。

有点,我比较奇怪,一个“省立医院”的“抢救室”(急诊科)居然还有让患者到“化验室”去抽血么?

我们必须承认医学是“经验科学”,但并不是无章可循的。但“必然导致中国医疗状
况和整体医学水平的大倒退”,是缺乏责任心的托词!


[此贴子已经被作者于2004-8-21 18:02:32编辑过]

 楼主| 发表于 2004-8-22 08:54:16 | 显示全部楼层
watcher的观点,我想也许具有很大的普遍性。虽然我这个帖子的本意并不仅是谈论一起医疗纠纷或仅是谈论举证倒置(这个词确实应该是“倒置”),但对于这件事还是有必要谈一谈,以方便深入讨论。

说它“臭名昭著”,并不是我一个人的意见,也不是医务界都认为它“臭名昭著”。实际上,相当一部分临床医生,非常欢迎这条法规。
那么为什么说它“臭名昭著”呢?是因为它给不思进取、不负责任、缺乏医德的临床医生,提供了“照章办事”的借口。

医生是一种职业,其从业人员的平均素质,不可能脱离社会整体素质而存在。虽然由于这个职业的本身特点,决定了其从业人员受教育程度高于社会平均值,但医生中素养极高的人依然会是少数。
这就如同说现在秘书普遍具有大专以上学历,但这个职业并不能说就是突出的整体高素质职业。

所以,当“举证倒置”出台时,在医务界相当一部分临床医生是持欢迎态度的。真正反对它的,是老专家、老学者、老权威,是真正的好医生、和想要成为好医生的人。对这个法规的反对,也是因为它会导致我国医疗技术水平的大倒退,而不是哪个医院吃什么“亏”。

医院没有什么“亏”可吃,因为医院本身就是死人的地方,人们既不会因为这部法规出台而都不死在医院了,也不会因为它而都提前去医院住二十年等死。对于医院来讲,治愈率、有效率、死亡率并不会因此而产生什么明显的变化,但治疗的内容,却发生了根本的改变。

改变在什么地方呢?简单地说,以前遇到本文中提到的类似病例,如果患者死亡,很可能死于治疗;而这部法规出台以后,如果患者死亡,很可能死于不治疗。

在以前如果出现类似病例,这个接诊医生是肯定要受到医院处罚的,因为他可以采取措施却没有采取。那个时候,强调和提倡只要有百分之一的可能,在情况不明、无法确定有效措施的情况下,医生也应该综合自己的主观判断,努力去拼一下。把话说得不好听一点,就是应该去“赌”一下。
这个赌,赌的是医生的经验、判断、综合能力,也就是这个医生的“真本事”;而赌注也十分巨大,那就是患者的生命。但是如果不这样去拼、去“赌”、去争取,从个体来讲,患者失去了生存的机会;从整体来讲,医学水平就不会再发展了。

这还仅仅是说到了“不再发展”,而事实上,绝不仅仅是“不再发展”那么简单。watcher也提到,医学是一种经验科学,任何一个病例对于整体医学水平都是有意义的。

就像这个低血钾症病例,这次安徽医生不敢赌,又积累了一个死亡病例,下次湖南医生、上海医生敢不敢赌?他们更不敢了,这都不是“百分之一”的希望了,而是根本没有希望,没有过有效病例。症状有什么特点?不知道;万一不是低血钾,进行补钾后出现什么反应?不知道;多长时间造成死亡的?不知道;“强心针”是否有效?不知道;痉挛是否可以通过注射有所缓解?等等等等,没有病例就什么都不知道。

如果积极进行抢救,这种病例积累几十个几百个,对后面的治疗就可以起到作用了,也就是说,医学水平取得了进步。什么进步呢?那就是如果出现这种病例,就可以适当先补钾,假设说500毫克吧,不能太多,多于600毫克有30个病例死了28个,很危险。也不能太少,少于400毫克也有40个病例死了35个。个人体质差异极大,你打100万单位青霉素挺好,他一针皮试就死了的也不少见。虽然补钾500毫克也有99个病例死了50个,但总结出来了应该补钾500毫克左右。万一患者补钾后病情突然加重,那么抢救也有几十个病例,用肾上腺素的效果不明显、用肌肉松弛剂的效果很好,那就可以确定先补钾500毫克、万一出现休克用肌肉松弛剂缓解的整个抢救方案。

照此方案实施,无论结果如何,医学都积累了又一个病例,继续对今后的治疗起指导作用。大量这样的病例积累起来,如果有效率很高,我们就征服了又一个新的高度;如果有效率一般,我们就提倡继续探索、继续发展;如果十个病例只救过来一个,我们就总结什么样症状效果差,提倡尽量寻找其它的方案。

这才是医学水平的进步之路。
像现在这样严格按照规则治疗,不但毫无积极意义,相反,对病例的积累起到了干扰、注水、甚至破坏的作用。这个低血钾症,积累了什么样的病例呢?又一个抢救无效的病例,是不是进一步证明了现有抢救方案的有效率低呢?这样的病例积累下去,只能证明某一病症治愈率越来越低,后来的医生们也都“按照规则”去做,只能越来越证明该患者死于该疾病是天经地义的,医生毫无责任。

这才是真正的逃避责任。
以前的鉴定,是处罚那些不积极争取、但求无过的医生;而现在,则是处罚甘冒风险、勇于进取去挽救患者生命的医生。
医院能有什么“亏”吃呢?什么都没有。以前一天死多少人,现在也不会变化太大,每一个病人死亡都有其原因,每一个治疗方案都可能失败,但是提倡什么、批判什么、淘汰掉什么医生,可就大不一样了。

这就是为什么说这条法规会导致医学水平的大倒退的原因。它不仅仅是把责任心强、对医学发展有贡献的医生都抓起来判了刑,而让不思进取、得过且过的医生都踏踏实实地继续行医的问题,更重要的是,它提倡了错误的方向、错误的方案选择、错误的医学发展理念,它会大量产生错误的病例。对于一种经验科学来说,破坏了“经验积累”这个基础,就破坏了这门科学存在和发展的根本。



watcher提到的医疗鉴定委员会的问题,是一个更深层次的体制问题。
从科学性来讲,不能让写小说写得好的、搞数学搞得好的人去提供医学意见,只有医务界权威人士,才有资格、有能力参与医疗鉴定。什么叫“医务界权威人士”?就是医生中的专家,就是“运动员”中比较出色的,我们不可能脱离临床培养出“裁判员”来。所以医疗鉴定人员本身必然“既是运动员又是裁判员”,所有国家都是如此。

有些国家用大学教授鉴定的方法,并由法官来指定鉴定委员会,由行业协会组织实施鉴定。这一套方法确实有效,它用“教授”这个职位和薪水来捆绑鉴定人的表现,用法官一般情理上的判断来控制“回避制度”的有限的落实,用行业协会来利用和分化行业内部矛盾。
但这套方法其实并不能根本解决“运动员和裁判员”的问题,它只是把矛盾分散了。也就是说,如果你认为最终鉴定结果“太黑了”,你不知道应该骂教授、骂法官、还是骂行业协会“太黑了”。



至于说到举证倒置要求医院证明已实施方案“唯一正确”的问题,这是一个文字提炼,是举证倒置的核心问题。
对危重症患者的治疗,存在有很多种治疗方案,每一个治疗方案都是正确的,也都有失败的可能;每一个方案本身,也有各种各样的可能。

例如某病例,如采用手术方案,一年内存活率为30%、五年内存活率为20%、十年以上存活率为1%。这意味着什么呢?意味着该症大部分患者会手术失败或在术后一年内死亡,但手术成功的,大多数可以存活五年。那么,做手术这个方案,你说是正确还是错误的呢?手术失败,有各种各样的可能,可能是出血,可能是衰竭,可能是无法剥除,反正不会是在手术台上老死,不会是正常死亡的。面对这个70%失败的可能性,医院怎么证明自己“方案正确”呢?

我们前面说过,生命没有如果,生命不允许假设。在实施一个方案之前,我们可以讨论成功率,但这个百分比是针对以前所有病例而言的,对某个患者个体,只有活着或死了。如果这位患者死亡,进行医疗鉴定,你怎么能在100%的死亡中去证明那30%的存活呢?

况且,这种举证倒置,抹杀了医疗风险的根本:人的能力限制。手术为什么有风险?大部分原因是由于医生的能力是有限的。在剥离一个血管上的肿瘤时,即使是最好的医生、本着最负责的态度、调整到了最好的状态,也依然可能出现失误,可能把血管割破造成患者大出血死亡。这种失误是必然的,在这种医疗事故的鉴定中,医生怎么证明自己割破血管的那一刀是“正确”的呢?

就像张宁对张海丽的那场比赛,张宁2:1取胜,是说总的一个比例。以前她们之间的成绩可以算作既往病例,提供了经验。这场比赛从第二局开始,张宁制定了稳扎稳打、耐心打后场的方针,这可以比作治疗的方案。事实证明这个方案是有效的,取得了更大的成功率。

但这“成功”只是一个总体的结论,那些张宁自己失误的可能性,也包含在整个方案里。你能不能让张宁证明自己的每一拍都是“正确”的?对于那些让对手得分的球,张宁能证明自己整个过程都正确么?打后场这个方案是正确的,但有出底线的风险、有被吊网前的风险、有被重扣的风险,张宁某一个球打出了界,就是失误,她怎么证明自己“正确”?明明就是力量过大了,怎么会是“正确”的呢?
但这些失误是必然的,要取得好的效果,就必须冒这个风险。如果要让她一拍一拍地证明自己“正确”,否则就巨额赔款、有期徒刑,那张宁只好选择不打了。

医疗也是如此。所谓一个手术的成功率有30%,是对整体既往病例而言的,不是针对这个患者来说的。失败有各种各样的原因,但其总体统计在失败的70%里面,针对某一位个体来说,失败就是失败了。

换句话说,“举证倒置”提倡和引导医生只去做完全有把握的治疗、做最“安全”的诊断、制订最保守的方案。一个外科大夫一年要做几百个手术,就算每个手术成功率都高达80%,连续成功两个的可能性也只有64%、连续成功第三个的可能性就只有将近50%了。这才数到第三个,这位医生就已经死了一半、一只脚踏进了监狱,一年几百个手术做下来,他生存的可能性微乎其微,基本可以忽略不计了吧。

关于这个例子已经说了这么多,还只是提到了“手术治疗方案”。其实这只是治疗方案之一,还有许多其它的方案可供选择。一般来说患者也不会无理取闹,只有出现问题才会有医疗纠纷,在治疗失败的情况下,医院更加无法证明这个导致失败的方案,居然是“正确”的。即使可以证明这个方案成功率最高,但落实在这个患者身上已经失败了,你怎么去证明“正确”呢?

在这里,医院实际还要回答的问题是:为什么不用其它方案?
但是生命不允许假设。这个患者死亡了也不能证明整个治疗方案是错误的,就像一拍打底线出界了并不能证明“压制对手底线”这个方案是错误的。但是你根本无法证明这一拍还压底线是正确的,“举证倒置”要求张宁必须回答为什么不选择吊网前。当然,如果她真的选择了吊网前,那就必须回答为什么不打底线。总之,张宁不可能每个球都成功,所以只要失败就必须回答这些问题。

真要这样对待张宁,恐怕她也就不敢去打张海丽,只敢和幼儿园小朋友交交手了。你说,这样下去,张宁的整体水平是进步还是倒退?更何况她至少还有训练的机会,医生拿谁去做练习呢?
我们不需要张宁去打小朋友,就像我们不需要只敢做缝两针表皮那样“小儿科”手术的脑外科专家。

人是会老的,是会死的,医生也不例外,一样会老、会死。等现在的老专家老医生退休了、死光了,谁还会做大手术?等着诞生“生而知之”的天才吗?

从实习开始就没见过“无化验结果的、凭主观判断为低血钾症抢救”的医生,就算一辈子平安无事混到了外科主任,就会自然而然知道这种抢救是什么样子吗?知道应该准备什么药品、设备吗?知道这时候患者呼吸减缓是好转了、还是要死了吗?不要说书上都有,医学书籍都是根据病例总结的,我们还有凭借主观判断就实施急救的病例吗?别说仅凭主观判断了,就是整个低血钾症病例,不也被大量的死亡病例稀释了吗?




最后说到服务。医院的服务水平多年来提高不明显,甚至有些地方根本没有什么提高,这很让人痛心。简单地说“有服务好的高干病房、多花钱谁都能住”并不公平,虽然这也是事实。我们的医疗体系和医务人员供应量,不足以提供合理的护工、护士、护师的服务人员结构和医患人员比例,是医务界、教育界需要共同努力和协调的,这个协调工作恐怕只能由上层来完成。

近来听说北京市降低了经营药店的门槛,大概药品的竞争和降价也会开始了。我不确定这是件好事还是坏事,也许长期来讲是件好事,但现在倾向于认为可能是件坏事。

靠着那么点处方药,根本不能支撑医院的庞大开支,一次手术室消毒的费用就上千元,维护一个手术室需要一年几百万,三百张床的中等规模医院至少也有好几个手术室,仅靠那一天总共几千块钱的床位费能养得起哪一个?看看医院的收费单,除了药钱,其它项目都很畸形的低价,住院比住旅馆都便宜。

维持医院正常运转的开支究竟需要多大?
像同仁医院这样的大医院,每天接诊2万患者,从每个患者钱包里总得“挖”出一二百块钱吧?还有那些公费医疗的开好几百元的药呢。咱们不多算,就算每人二百元,2万人就是400万元,一年就是近15亿元。可是没听说同仁医院发财了,没听说哪个院长、教授成了亿万富翁,就算他们敢收红包、也肯定不敢乱发工资,哪儿还有那种给员工实惠自己去坐牢的领导。那么这些钱去哪里了?投入医院的维护和购买设备了。维持一个医院的正常运转,就是非常昂贵的。

不提高医疗价格、不理顺“以药养医”关系就开放药价,掐断了医院主要收入源,会不会迫使医院开始掀起一个乱收费、乱检查的高潮呢?

好与坏是辩证的,并非保护弱者的法规就会对弱者有利。经济有其自身的规律,其中最大的规律就是,违反规律做事就会受到规律的惩罚。对于最广大的消费者来说,不符合规律的法规,最终一定会让消费者吃亏,不管它刚一开始打着保护谁的旗号。

这位低血钾患者仅仅是等待血液化验结果,也许下一位患者需要等待血检、尿检、钡餐、胃镜、透视、B超、心电、核磁共振……等等的化验检查,才能得到治疗。
发表于 2004-8-23 18:00:13 | 显示全部楼层

体制

我不得不承认老杨在这个问题上认识的深刻!

说实在,我对医学的了解单薄的可怜!老杨的文字让我学到了很多!当然,我感觉还是有些话要说。

1、素质。我想我明白你的意思了!我过分强调“道德”了,其实医生本是普通人,对他们作很高的要求是不切实际的,也是不公平的!比如说:凭什么其他职业的人都可以捞钱,我们不行呢?我明白,所谓“南丁格儿”不过是哄人的理想罢了!如何让医生更有责任心呢?期待素质无异天方夜谈!深层次的问题还是医疗体制的问题,其他的行业“顾客”都是上帝(当然你要出钱),而在医院,你出了钱还要小心翼翼的!如果有一天,一位患者投诉医生(护士),而被投诉的人可能面临“下岗”,我想,这可能才是医疗体制改革春天来了!

2、关于“正确”。我谈谈你说的“赌”,准确的说是“尝试”?法律的初衷并不是限制医生去尝试,并没有听说,所有在医院接受治疗病人死了,医生都要承担责任。而是限制那些缺乏责任心,严重违反医疗操作规则的行为,法律判定一个医生有过错,不是因为他的能力问题!

“大部分原因是由于医生的能力是有限的。在剥离一个血管上的肿瘤时,即使是最好的医生、本着最负责的态度、调整到了最好的状态,也依然可能出现失误,可能把血管割破造成患者大出血死亡。这种失误是必然的,在这种医疗事故的鉴定中,医生怎么证明自己割破血管的那一刀是“正确”的呢”

其实医生不要证明自己的每一刀是正确的,他只需要证明自己整体操作规程是正确!正确的规程不是确保可以挽救生命唯一条件,只是必要非充分条件。我不知道这样假设对不对:如果:正确规程+个体的差异 +...=80%成功,但:错误规程+个体的差异+...=(约)0%的成功!

我想法律强调的是过程,决不会在细节上死扣!

在当前医患矛盾日益严重的现状,大量的患者在遭受不公平的遭遇,而投诉无门的时候,我们的国家该如何抉择?我们的政府该如何抉择?难道为了医学的发展,牺牲那么多普通百姓的生命么?当然,我不能不说,这个条款确实有问题。但衡量厉害关系,只能取其轻了,待日后国家医疗体制的完善,对这个条款进行完善!

你的担心是有必要的,但,我相信,这一定不是最终的条款,正如x兄说,法律的也需要适应社会的发展!

发表于 2004-8-23 19:14:46 | 显示全部楼层
我觉的问题的关键是这个条文是否有如此大的影响?

显然,杨旭没有反对“举证倒置”这种法律制度。或许他实际上对此持不同的态度。

但我觉的,在“不能消灭弱势群体”的前提下,保护弱势群体的政策并不应该受到指责。在医疗纠纷中采取举证倒置这种法律制度是否合适,是否有杨旭所阐述的会有如此大的影响,这也同样值得进一步深入讨论?

因为,反过来说,难道医生可以不按规程,随意使用“偏方”或是“独家秘方”?
生命不能假设?保守还是冒险,哪一种方案又是对生命负责?

从这则新闻来说,更多的是强调某种职业所必须具备的职业道德。因为,就算医院运用“举证倒置”政策证明自己是按规程来做的,那应该还有仲裁机构对医院所谓的证明进行评估?

因为法律不能就凭医院的证明来假定它自己没有责任。因此,这里我们所提到的医患矛盾是否能够解决?

是,这则条文使更多的医生与医院明哲保身。是否可以补充一些机制,来避免这则条文带来的负作用?

比如,告诉患者或患者家属有许多种概率的治疗方案,由患者及患者亲属本身来做出决定是否采用一些高风险的方案。

与此同时,惩罚这些所谓按规程作事的医生与医院。利弊得失,其实都不是完全确定。法律条文还有一个具体解释的问题。

所以,谁来仲裁,有没有这些补充条文来仲裁,变的尤为重要。


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